Спойлер: Да, выйти из булимии можно без набора 10-20 кг. Но для этого нужен подход, который учитывает физиологические и психические особенности именно булимии, а не компульсивного переедания или анорексии. А также без применения одного и того же протокола на все виды РПП. Более того – это одна из основных и достижимых целей нашей работы. В первые месяцы терапии возможны колебания веса в пределах 1-3 кг (все зависит от типа булимии и других особенностей, которые мы оговариваем на первой сессии), связанные с восстановлением белкового и водного балансов, особенно после приема диуретиков или слабительных. Однако неконтролируемого набора веса, который становится психологической травмой, можно избежать. А в некоторых случаях - нужно избегать. На всем времени терапии я становлюсь союзником в вопросах веса и не обесцениваю желание иметь стройное тело.
Почему тогда все говорят и убеждены, что при восстановлении от РПП человек поправится на 20-30 кг? Дело в самом методе, который не всем подходит и для наиболее уязвимых пациентов он становится стеной для лечения. Человек приходит к КПТ специалисту к одному, другому, третьему и сталкивается со схожим протоколом и уходит, понимая, что ему надо либо есть по 5 раз в день, либо оставаться с булимией, но стройным.
Разберем.
Большинство специалистов в области РПП работают по протоколам КПТ-Э и ДБТ, где рекомендуется 5-разовое питание. Этот режим – основа терапии. Однако при булимии он часто дает обратный эффект, и вот почему:
Игнорирование физиологии ЖКТ
- После многолетнего чередования голода и переедания пищеварительная система не может сразу адаптироваться к частым приемам пищи (гастропарез, дисбактериоз).
- Каждый прием пищи становится нагрузкой, провоцируя дискомфорт и усиливая тревогу.
- Организм, привыкший к экстремальным условиям, воспринимает регулярное питание как сигнал к набору веса.
Психологическая непереносимость
- Для человека, годами контролировавшего каждый кусок еды, 5 приемов пищи в день ощущаются как постоянное переедание.
- Это вызывает панический страх набора веса – ту самую эмоцию, которая изначально поддерживает булимию.
Часто пациенты описывают это так:
«Мне сказали есть 5 раз в день. После двух дней я плакала от ужаса – мне казалось, я ем постоянно, меня раздуло и я толстею. Это было невыносимо».
Именно поэтому люди прерывают терапию (помимо других причин, когда специалист не подошел и не установился рабочий контакт). Опыт показывает, что часть пациентов прерывает терапию в КПТ и ДБТ методах или не достигает полного результата по причинам:
1. Конфликт между запросом пациента и протоколом специалиста:
Ключевым страхом человека часто является именно набор веса. Однако стандартные протоколы могут интерпретировать этот страх как симптом, за которым нужно найти «глубинную причину» (травму, низкую самооценку, страх жизни), не предлагая реального решения для сохранения веса.
На форумах и в терапевтической практике часто можно встретить такие отзывы:
«Моя проблема в том, что я ненавижу свое тело и боюсь потолстеть, а меня учат дышать диафрагмой и животом, а еще заниматься расслаблять тело».
«Психолог сказал, что я должна принять себя. Я услышала в этом «смирись с тем, что станешь толстой». Я не готова. Я лучше буду с булимией, но в своем весе».
2. Сложности с принятием в терапии.
Особенно ярко это проявляется в ДБТ. Некоторые пациенты с РПП воспринимают концепцию "принятия" как призыв смириться с набором веса или со своим ненавистным телом, что вызывает у них ужас и поэтому сопротивление.
3. Профессиональные ограничения.
Отдельно стоит выделить группу пациентов, для которых принятие набора веса невозможно в принципе: спортсмены, артисты, модели и другие публичные люди, чья профессия требует конкретных физических параметров. Для них стандартная рекомендация "принять тело" не только не работает, но и является прямой угрозой карьере.
4. Разный метаболический профиль пациентов.
Пациенты с коморбидным ожирением и булимией компульсивного типа действительно часто лучше реагируют на терапию, потому что их ключевой страх может быть не столько о стройности, сколько о потере контроля. В то же время пациенты с изначально низким весом часто панически реагируют на малейшую прибавку.
Слабым звеном стандартных протоколов, по моим наблюдениям, является:
-
Игнорирование запроса пациента о сохранении веса как законной цели терапии.
-
Попытка перевести фокус с тела на "более глубокие" проблемы.
-
Жесткий и непосильный режим питания, который при хронической булимии часто приводит к набору веса и невозможности переваривания большого и частого объема пищи (особенно при анорексичной булимии).
Когда мы принимаем желание пациента быть стройным не как симптом и недостаток, а как опору, естественную потребность и помогаем достичь этого здоровым путем, – процент успешного выздоровления закономерно возрастает в два раза.
Да, многим нужна психологическая помощь, чтобы научиться поддерживать себя, отказаться от самокритики и самоповреждения. Но эта работа коренным образом отличается от рекомендации отказаться от желания быть стройным и принудительного «принятия» себя с лишним весом. Мы работаем с первым, не требуя второго.
Научные данные:
Мое мнение подкрепляется исследованиями двух стандартов – КПТ и ДБТ. Они показывают цифры вылечившихся в среднем не более 40%, не оставляя шанса тем, для кого вес критически важен. Мы не можем игнорировать реальность: не все могут принять изменения в весе и теле. Есть реальность - мировой тренд на худое и стройное тело. Речь идет не о принятии 2-5 кг – это достижимо даже для тех, кто работает в профессии с жесткими требованиями к внешности. Но набор большего веса для многих пациентов просто невозможен психологически, и дело здесь не в травме или неуверенности в себе, а в эстетическом личном выборе или профессиональной необходимости.
Ключевой вопрос: почему пациенты прерывают терапию?
В многочисленных исследованиях по РПП, включая указанные ниже, констатируется факт отсева, но детально не изучаются его конкретные причины.
Исследования фиксируют факт отсева, но не всегда его причины. Однако, если проанализировать структуру этих причин, становится очевидным системный пробел. Когда человек сталкивается с протоколом, который игнорирует его главный страх (набора веса), а вместо этого предлагает стратегии, воспринимаемые как призыв смириться с этим страхом, – логичным исходом становится уход из терапии. Высокий процент отсева, особенно на ранних этапах, является косвенным, но веским подтверждением этой гипотезы.
Предлагаю посмотреть на исследования и проанализировать их объективно:
1. КПТ-Э: исследование смешанной группы.
Источник: Fairburn C.G. et al. (2009) "Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: a two-site trial with 60-week follow-up".
-
Общая выборка: 154 пациента с различными РПП.
-
Участники: 81 человек с булимией.
-
Отсев: 25% (20 человек с булимией) прекратили терапию на ранних этапах.
-
Результат:
-
Ремиссию достигли 44.8% (27 человек) из завершивших лечение
-
Не достигли полной ремиссии 55.2% (34 человека) из завершивших лечение
-
-
Общий итог: Из всех начавших лечение полное выздоровление достигнуто только у 33% (27 из 81)
-
Методологическое ограничение: Исследование проводилось в университете Оксфорда при непосредственном участии автора метода, что могло повлиять на объективность результатов.
2. ДБТ: исследование только с булимией.
-
Источник: Safer D.L. et al. (2001) "Dialectical Behavior Therapy for Bulimia Nervosa"
-
Участники: 31 женщина с эпизодами не менее 1 раза в неделю
-
Отсев: 6.7% (1 человек) не завершили терапию
-
Результат для завершивших лечение (14 человек):
-
Полное воздержание — 28.6% (4 человека)
-
Значительное улучшение — 35.7% (5 человек)
-
Без значимых изменений — 35.7% (5 человек)
-
-
Общий итог: Из всех начавших лечение полное выздоровление достигнуто у 22% (4 из 18 в группе ДБТ)
-
Методологическое ограничение: Исследование проводилось в Стэнфордском университете с участием авторов метода.
Эти цифры наглядно показывают, что даже в идеальных исследовательских условиях значительная часть пациентов не получает необходимой помощи. Особенно показательна разница между теми, кто завершил лечение, и общим процентом выздоровевших от первоначального числа участников.
Критический вывод, который мы делаем из этих данных:
-
Участвуют специфические группы: В исследованиях часто участвуют пациенты с менее тяжелой симптоматикой (например, эпизоды 1-2 раза в неделю). В реальной практике таких пациентов меньшинство; большинство обращается с ежедневными и многолетними срывами.
-
"Идеальные" условия: Высокие результаты достигаются в стенах ведущих университетов. Это создает "эффект плацебо" высокой ожидаемой эффективности и не вполне отражает "слепые" условия рутинной практики.
-
Нет данных о долгосрочности: Отсутствие наблюдения за пациентами через 1.5-2 года не позволяет судить о устойчивости результата.
-
Исключаются сложные случаи: В исследованиях, как правило, не участвуют пациенты с хронической булимией, выраженной коморбидностью и возрастом старше 35-40 лет.
Как я работаю?
Метод, в котором мы начинаем с комфортного для пациента режима – например, с одного приема пищи в день, что позволяет бережно и планомерно выстраивать новый опыт питания. Такой подход минимизирует стресс и предотвращает набор веса, так как организм и психика успевают адаптироваться. Это создает психологически безопасную среду, где можно постепенно, без спешки и давления, а порой и радостно восстанавливать отношения с едой.
Подавляющее большинство моих пациентов – взрослые люди с хронической булимией. 60% из них старше 30 лет, а 30% – старше 40. Практически все они уже безуспешно пробовали лечиться ранее. Эта группа – ядро моей практики, как раз и оказывается за пределами большинства научных исследований.
