«Вы постоянно думаете о еде и при этом еще хотите записывать все, что съели, а
также свои ощущения после съеденного?!» – с такого вопроса я начинаю беседу о том,
почему с самого начала своей клинической практики отказалась использовать пищевые дневники.
Тема ведения пищевых дневников, к которой мы обратимся в данной статье, уже
долгое время остается актуальной и волнует многих моих клиентов. Попытаемся
разобраться, всегда ли при лечении РПП (расстройства пищевого поведения) нужен
пищевой дневник и чего больше мы получаем от его применения – вреда или пользы?
«Мне же надо будет вести пищевой дневник?» – это один из наиболее часто
задаваемых мне вопросов, в котором всегда звучит некоторая нотка обреченности.
И надо видеть, какое облегчение появляется на лицах моих собеседников, когда они слышат ответ: «Нет, не нужно. Я не работаю с пищевыми дневниками, потому что это бессмысленно».
Должна признаться, что такое неожиданное заявление нередко вызывает у
присутствующих удивление и даже некоторый скептицизм, ведь большинство из них не новички в вопросах питания, а значит, всегда знали и были уверены, что пищевой дневник – обязательный инструмент для лечения РПП. И когда я начинаю объяснять недостатки ведения пищевого дневника, в сознании слушателей происходит крушение стереотипов.
Они облегченно выдыхают и расслабляются, а многие откровенно радуются:
«Как замечательно, что не надо вести дневник! Если честно, то, когда записываешь все, что съел, это вызывает ненависть!» Атмосфера напряженности улетучивается, уступая место воодушевлению и позитивному настрою. А улыбающийся человек – отличное начало для первого шага к психотерапии РПП.
Конечно, каждому взрослому или подростку предстоит пройти свой непростой путь.
У большей части тех, кто не в ладах с принципами разумного питания, за плечами многолетний опыт восстановления от РПП, где четко закреплено, что при этом обязательно нужно вести пищевой дневник. По мнению специалистов, это необходимый элемент того алгоритма действий, который должен неукоснительно выполняться. И если человек этого не делает, то нарушает план лечения и врачебные предписания, следовательно, противодействует лечению. Что в этот момент происходит в сознании человека? Он нервничает и думает, что, раз он не справляется с заданием, значит, с ним что-то не так и у него ничего не получится (привет, самокритика и чувство вины!). Негативные эмоции распускаются пышным цветом, а мотивация падает ниже плинтуса.
К сожалению, такие случаи во многом являются результатом непрофессиональной
и неэтичной работы специалистов, которые давят на пациента, загоняя его в рамки
условности: либо ты ведешь дневник, либо работа будет невозможна и на успех не
надейся.
А теперь переходим к главному: действительно ли всем людям, у которых
диагностировано РПП, нужно назначать пищевой дневник? Это неизбежная
необходимость или его применение ограничено и имеет смысл только для людей с
определенными видами пищевых расстройств?
Надо сказать, что на самом деле РПП бывает разных видов, и если, к примеру, для
людей с ожирением ведение дневника действительно разумно и обоснованно, то для тех, у кого выявлены ограничительные виды РПП, по моему глубокому убеждению, абсолютно нелогично, а в каких-то ситуациях выглядит как издевательство над их чувствами.
Напомню: к ограничительным видам РПП относятся булимия первого и второго
типов, компульсивное переедание первого типа и анорексия.
Как правило, у людей с ограничительными видами РПП отсутствует способность
объективно оценивать калорийность съеденных продуктов и приемов пищи.
Калорийность они чаще всего завышают, а физическую активность занижают, и при этом практически никогда не связывают собственные проблемы с питанием с генетическими и метаболическими факторами.
В противоположность им люди, страдающие ожирением и компульсивным
перееданием 2 типа, обычно занижают калорийность съеденной пищи примерно на 19–45 % и завышают свою физическую активность. Также они убеждены, что главная причина всех возникающих у них проблем с питанием кроется в генетических и метаболических факторах. Например, наличие лишних килограммов и проблем с едой чаще всего объясняется следующим образом: «Я мало ем – совсем чуть-чуть, а вес, видимо, прибавляется из-за гормонов».
Однако позже, просматривая сделанные в дневнике записи, удивляются, как много, оказывается, они съедают на самом деле ( исследование DOI: 10.1056/NEJM199212313272701).
К сожалению, за последние десятилетия исторически созданный для контроля
ожирения и перееданий дневник на волне развития КПТ (когнитивно-поведенческая
терапия) и ДБТ (диалектическая поведенческая терапия) устойчиво перекочевал в РПП- психотерапию булимии и анорексии. Почему к сожалению? Да потому что в отличие от тех, кто страдает ожирением или компульсивным перееданием, люди с булимией и анорексией имеют совсем иное мышление, иные психологические изменения и идеи. И использовать во всех этих случаях одинаковые инструменты и терапию, разумеется, было бы неверным. Тем не менее сегодня довольно часто приходится слышать от тех, кто проходил в больнице курс лечения в отделении РПП, что пищевые дневники ведут пациенты со всеми видами РПП, и даже с анорексией.
Это очень странная и, на мой взгляд, алогичная тенденция, которая ничем не оправдана и не основывается на подтвержденных практикой реальных результатах. При всем желании понять логику таких специалистов невозможно, а вот объяснение этому найти легко: практически все учебные программы по РПП одинаково рекомендуют пищевые дневники. Как ни печально, но во главу угла при этом ставится не практика и достигнутые результаты лечения, а пресловутая теория-идея.
Но в каких же случаях пищевой дневник все-таки необходим и его использование
может принести плоды, то есть положительные результаты. Прежде всего, можно
говорить о том, что такие результаты, правда, не очень значимые, достаточно часто
встречаются при булимии 3 типа. Почему это происходит? Скорее всего, дело в том, что булимия 3 типа больше похожа на пищевое поведение людей с компульсивным
перееданием. Люди с булимией 3 типа в сравнении с 1 и 2 типами не отличаются ярко
выраженным перфекционизмом и строгостью контроля и не имеют такой потери по
нутриентам (биологически активные элементы пищи, необходимые для жизни организма), а значит, обладают большим запасом физических и психических сил.
Также при булимии 3 типа социальная жизнь пациентов, как правило, не разрушена и остается достаточно активной, а это является для них сильной опорой и, как следствие, облегчает работу специалиста. Нельзя сбрасывать со счетов и то, что такие пациенты легче откликаются на психотерапию личности, результатом которой становятся общие положительные изменения: улучшение настроения, уменьшение депрессии, повышение мотивации к лечению РПП. В целом все это приносит свои плоды и позитивно сказывается на процессе терапии, которая проходит гораздо активнее.
Тем не менее утверждать, что именно пищевой дневник является крепким,
надежным и уж тем более «золотым» инструментом в избавлении от РПП, я бы не
спешила, поскольку положительные изменения могут быть вызваны целым рядом причин.
Например, они могут быть связаны с удачной личностной психотерапией или с личностью самого специалиста.
Самое время обратиться к цифрам и посмотреть, что говорит статистика.
А вот тут все далеко неоднозначно.
Еще лет двадцать назад, в самом начале своей работы, я обратила внимание на то,
что в результате неудачной психотерапии пациенты в основном перестают посещать
специалиста, завершая отношения самыми разными путями. При высокой адаптивности обычно благодарят, говорят: спасибо, что помогли, – и быстро исчезают из кабинета специалиста. В других случаях (и это бывает гораздо чаще!) посещения прекращаются из-за страха прибавки в весе, давления психиатра, психотерапевта, приема антидепрессантов. Но, как бы там ни было, в итоге это создает ложное ощущение вылечившегося, то есть избавившегося от своих проблем человека, и принимается статистикой как положительный результат.
В моей практике недавно был интересный случай. Обратившаяся ко мне за
помощью девушка, которая уже имела большой опыт лечения от РПП в клиниках
Москвы, призналась, что после "успешного" курса лечения она по просьбе
специалистов клиники ходила по палатам и рассказывала другим девушкам, как ей удалось избавиться от своих проблем и как хорошо она теперь себя чувствует. Однако беда в том, что на самом деле внутренне она так не считала – просто неудобно было отказать психотерапевту. И оказавшись в домашней обстановке, уже в течение года девушка снова вернулась к пищевому расстройству. Тем не менее в статистику она попала как пациент, успешно вылечившийся с помощью ДБТ.
Думаю, этот случай далеко не единственный, и специалисты, работающие в области РПП, знают тысячи подобных историй.
Все это наводит на мысль о том, что пациенты, ведущие пищевой дневник, могут
давать специалисту такую же искаженную информацию – по самым разным причинам, в том числе и таким, как нежелание обидеть своего психолога. Поэтому я бы не стала
рассматривать единичные успешные случаи лечения при использовании пищевого
дневника как подтверждение его высокой эффективности. Слишком незначительны
показатели по сравнению с огромным количеством отрицательных последствий,
вызванных нервозностью и раздражительностью пациентов во время ведения дневника. В связи с этим они иногда начинают скрывать правду от специалиста, какое-то время ведут записи в дневнике, как говорится, «из-под палки», потом вообще забрасывают его, а в дальнейшем чаще всего просто прерывают психотерапию.
Учитывая все эти обстоятельства, я с первых дней клинической практики
отказалась от применения пищевых дневников и за все годы ни разу их не использовала и не давала пациентам каких-либо письменных заданий. Через 15 лет клинических наблюдений у меня появилась не только реальная статистика, но и четкое понимание того, как «устроены» булимия и компульсивное переедание. Данные статистики, накопленные знания и опыт стали основой для создания Protocol Nazarenko® (протокол анорексии сейчас находится в разработке – я работаю клинически, веду клиентов).
За годы работы у меня ни разу не возникало сомнений или мысли о том, что для
улучшения результатов моим клиентам нужно вести пищевые дневники. Тем более что
нет необходимости диагностировать чувства пациентов именно через пищевой дневник – для этого есть иные инструменты. Наоборот, благодаря обратной связи от них в процессе терапии, а также четкому пониманию причин и структуры РПП я пришла к выводу, что если специалист действительно хочет помочь человеку вылечиться, то отказ от дневника при этом будет лучшим способом.
Это один из отсутствующих в моей практике инструментов, который усиливает мой Protocol Nazarenko®, и, я уверена, обеспечивает высокий процент успешной работы по терапии РПП. Ежегодно, по статистике, исцеление составляет 93–95 % без рецидивов в последующем.
Клинический опыт, многолетние наблюдения и общение с бывшими пациентами,
которые избавились от проблем с РПП, подтверждают правильность моего решения.
Я вижу, как важно для людей не испытывать давления контроля, уходить от жестких
ограничений. А дневник – это, по сути, продолжение разрушительного поведения,
инструмент структурирования, анализа продуктов и чувств.
Ну и наконец по поводу того, что пищевой дневник, как утверждают некоторые
специалисты, помогает разобраться в чувствах и ощущениях пациента. Если быть точным, то это скорее инструмент для самого специалиста, который позволяет ему определиться с диагностикой. Хотя опытному профессионалу, чтобы диагностировать РПП, достаточно одной первичной сессий.
А вот для того чтобы увидеть, что пищевой дневник не только не улучшает, а серьезно ухудшает РПП, необходимо в процессе лечения быть с клиентом в контакте, внимательно наблюдать за его состоянием, в общем, «держать руку на пульсе». И тогда складывается ясная картина, которая показывает, что в психотерапии булимии и анорексии пищевому дневнику не место и в этих случаях от него надо
отказаться.
С наилучшими пожеланиями,
Анна Владимировна Назаренко,
клинический психолог, нутрициолог,
специалист в области РПП
